Βασική λαπαροσκοπική ανατομία της βουβωνικής χώρας (TAPP/TEP)
Η λαπαροσκοπική προσέγγιση της βουβωνικής χώρας (TAPP ή TEP) «αλλάζει τη γωνία θέασης» σε σχέση με την ανοικτή χειρουργική: βλέπουμε τη βουβωνική περιοχή από την ενδοκοιλιακή/προπεριτοναϊκή πλευρά, και η κατανόηση ορισμένων σταθερών ανατομικών σημείων είναι κρίσιμη για ασφαλή αναγνώριση κηλών και σωστή τοποθέτηση πλέγματος.
Βασικά οδηγά σημεία από έσω προς τα έξω
Το περιτόναιο καλύπτει την περιοχή και, στην TAPP, ανοίγεται για να δημιουργηθεί προπεριτοναϊκός κρημνός (Στην TEP αποκτάται άμεσα πρόσβαση στον προπεριτοναϊκό χώρο). Ακριβώς κάτω από αυτό βρίσκονται η εγκάρσια περιτονία (transversalis fascia) και το προπεριτοναϊκό λίπος. Κεντρικό σημείο προσανατολισμού αποτελούν τα κάτω επιγάστρια αγγεία (inferior epigastric vessels), τα οποία πορεύονται προς τα άνω και έσω: λειτουργούν ως «σύνορο» μεταξύ λοξής και ευθείας κήλης.
Η λειτουργική «σκηνή» των κηλών περιγράφεται καλά από το μυοκτενιαίο στόμιο του Fruchaud (myopectineal orifice), μια ενιαία αδύναμη ζώνη που περιλαμβάνει τις βουβωνικές και μηριαίες κήλες. Στόχος της λαπαροσκοπικής αποκατάστασης είναι να καλυφθεί ολόκληρο αυτό το στόμιο με πλέγμα.
Χώροι διάνοιξης: Retzius και Bogros
Στην προπεριτοναϊκή παρασκευή αναγνωρίζονται δύο κλασικοί χώροι:
Ο χώρος του Retzius (προκυστικός, έσω), προς την ηβική σύμφυση.
Ο χώρος του Bogros (πλάγιος), μεταξύ περιτοναίου και κοιλιακού τοιχώματος. Στο έδαφος αυτής της περιοχής βρίσκεται ο ηβικός κλάδος και ο σημαντικός σύνδεσμος του Cooper (pectineal ligament), ισχυρό σημείο αναφοράς και κάλυψης της μηριαίας περιοχής.
Ιδιαίτερη κλινική σημασία πρέπει να δίδεται στη διαδρομή τριων νεύρων στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα : Λαγονοβουβωνικό (Ο1), Λαγονοϋπογάστριο (Θ12-Ο1) και Μηρογεννητικό (Ο1-Ο2), καθώς και του έξω μηροδερματικού νεύρου (Ο2-Ο3).
Αναγνώριση τύπων κήλης
Λοξή (πλάγια) βουβωνοκήλη: βρίσκεται έξω από τα κάτω επιγάστρια, ακολουθώντας τον έσω βουβωνικό δακτύλιο. Ο σάκος της (τμήμα περιτοναίου) συχνά προσκολλάται στα στοιχεία του σπερματικού τόνου, ενώ συχνά ανατάσσεται λίπωμα που επικάθεται στον τόνο.
Ευθεία (έσω) βουβωνοκήλη: βρίσκεται έσω των κάτω επιγάστριων, στην περιοχή του τριγώνου του Hesselbach, ως προβολή του περιτοναίου προς τα εμπρός.
Μηριαία κήλη: εντοπίζεται κάτω από την λαγονοηβική ταινία (iliopubic tract), προς το μηριαίο κανάλι, συχνότερα έσω των μηριαίων αγγείων.
Στοιχεία Σπερματικού Τόνου
Σπερματικός πόρος (Ductus deferens): Ο σωλήνας που μεταφέρει τα σπερματοζωάρια από την επιδιδυμίδα.
Αρτηρίες:
Έσω σπερματική αρτηρία (αρτηρία του όρχεως): Κλάδος της αορτής.
Έξω σπερματική αρτηρία: Κλάδος της κάτω επιγάστριας αρτηρίας.
Αρτηρία του σπερματικού πόρου.
Φλέβες: Το κιρσοειδές πλέγμα (pampiniform plexus), το οποίο αποτελείται από πολλές μικρές φλέβες που αργότερα σχηματίζουν τη σπερματική φλέβα.
Λεμφαγγεία: Για την αποχέτευση της λέμφου από τον όρχι.
Νεύρα: Αυτόνομες νευρικές ίνες (συμπαθητικό πλέγμα) και το γεννητικό σκέλος του μηρογεννητικού νεύρου.
Μυϊκές ίνες: Ο κρεμαστήρας μυς, ο οποίος περιβάλλει τον τόνο και ρυθμίζει τη θερμοκρασία του όρχεως ανυψώνοντάς τον
«Τρίγωνα» ασφάλειας: doom και pain
Δύο περιοχές έχουν ιδιαίτερη σημασία για αποφυγή επιπλοκών:
Τρίγωνο Καταστροφής (Triangle of doom): περιέχει μεγάλα αγγεία (έξω λαγόνια). Αποφεύγεται καθήλωση με καρφάκια (tacks) στην περιοχή αυτή.
Τρίγωνο Πόνου (Triangle of pain): πλάγια περιοχή με νεύρα (π.χ. μηροδερματικό πλάγιο, κλάδος μηρογεννητικού). Η καθήλωση πλέγματος σε αυτή την περιοχή μπορεί να οδηγήσει σε χρόνιο πόνο.
Κλινικό μήνυμα
Με σταθερά σημεία αναφοράς τα κάτω επιγάστρια, τον Cooper, την λαγονοηβική ταινία και τους χώρους Retzius/Bogros, ο χειρουργός μπορεί να «χαρτογραφήσει» γρήγορα τον τύπο της κήλης και να σχεδιάσει την τοποθέτηση του πλέγματος κατάλληλα ώστε να καλύπτει συνολικά όλη την περιοχή του μυοκτενιαίου στομίου, με σεβασμό στις ζώνες κινδύνου για αγγεία και νεύρα.